お客様の情報
お客様のお名前 (任意)
メールアドレス (任意)
受付時ご使用になられた電話番号 (今回お相手させていただいた女の子を特定するため必須)

アンケート
質問 1	御利用になられた日時
質問 2	満足のいく基本サービスはございましたか？
	はい いいえ
質問 3	【質問 2】で『いいえ』とお答えになられたお客様はお手数ですが、 簡単に理由を下記にご記入頂けますか？
質問 4	恋人気分は味わえましたでしょうか？
	はい いいえ
質問 5	点数をつけるとしたら100点満点中、何点ですか？
	点
質問 6	その他、ご意見やご感想などがあればお書き下さい。

上記の内容で宜しければ送信のボタンを押して下さい。